درخواست آزمایش در منزل - آزمایشگاه پاتوبیولوژی دکتر خسروشاهی

درخواست نمونه در منزل

نام و نام خانوادگی(ضروری)

نام و نام خانوادگی کامل

مانند: امیر حسین احمدی

کد ملی(ضروری)

کد رهگیری نسخه

اگر کد رهگیری ندارید خالی بگذارید (کد رهگیری نسخه 5 رقمی میباشد)

نوع بیمه

اگر بیمه هستید نام شرکت بیمه را وارد کنید و در صورت بیمه نبودن خالی بگذارید.

تلفن همراه(ضروری)

مانند: 09121000567

تلفن ثابت

شماره ثابت همراه با پیش شماره وارد شود.

آدرس:(ضروری)

ملیت

تاریخ تولد

مانند: 1382/08/21

نام پدر

تاریخ درخواست

ساعت درخواست

مانند: ساعت 1 ظهر یا 13 یا 13:00

درخواست آزمایش:(ضروری)

مانند: آزمایش چکاپ کامل خون

کارت ملی

حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

نسخه

حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

نسخه

حداکثر اندازه فایل: 5 MB.

نسخه

حداکثر اندازه فایل: 5 MB.