عفونت مفصل ، پس از جراحی

سالانه تعداد زیادی عمل جراحی تعویض مفصل در سراسر جهان انجام می شود و تعداد آن ها رو به افزایش است. عفونت مفصل بعد از پروتز (PJI)، یکی از عوارض و علل اصلی شکستن ایمپلنت پس ازجراحی است که با بار مالی قابل توجهی بر سیستم مراقبت های بهداشتی و عوارض جسمی و روانی قابل توجهی برای بیماران همراه است. عفونت پروتز مفصل از عوارض جدی آرتروپلاستی مفصل ران و زانو و یکی از دلایل رایج برای تعویض مفصل است.

شروع PJI ممکن است کمتر از سه ماه پس از آخرین جراحی رخ دهد. این عفونت ها معمولاً در زمان عمل، از طریق آلودگی حین عمل شروع می شوند و معمولاً توسط میکروارگانیسم های نسبتاً خطرناک ایجاد می شوند. گاهی PJI با تاخیر، بعد از 3 ماه رخ می دهد. شروع دیررس PJI، معمولاً پس از 12 تا 24 ماه بعد از جراحی رخ می دهد و احتمالاً به دلیل عفونت داخلی در ارگان های دیگر است و به ندرت ممکن است به دلیل عفونت در زمان جراحی باشد.

تظاهرات بالینی PJI بسته به ارگانیسم، نحوه شروع عفونت، پاسخ ایمنی میزبان، ساختار بافت نرم اطراف مفصل و مفصل درگیر متفاوت است. علائم شایع PJI شامل درد، تورم یا جمع شدن مایع در مفصل، قرمزی یا گرمی اطراف مفصل و تب می باشد.

عوامل خطر زای عفونت مفصل مصنوعی عبارتند از:

• آرتروپلاستی قبلی یا عفونت مفصل مصنوعی در همان محل قبلی،
• مصرف دخانیات،
• چاقی،
• آرتریت روماتوئید،
• بدخیمی،
• سرکوب سیستم ایمنی،
• دیابت.
عوامل خطر پس از عمل عبارتند از:

عوارض ترمیم زخم (مانند عفونت سطحی، هماتوم، تأخیر در بهبود زخم، نکروز یا باز شدن زخم)،
• فیبریلاسیون دهلیزی،
• انفارکتوس میوکارد،
• عفونت دستگاه ادراری،
• بستری شدن طولانی مدت در بیمارستان پس از عمل،
• باکتریمی ناشی از باکتری به نام استافیلوکوکوس اورئوس.

در نظر گرفتن همه این عوامل بالقوه هنگام ارزیابی خطرات PJI بعد از عمل مهم است.

برخی پاتوژن های پنهان دارای متابولیسم ضعیفی هستند که از شناسایی دقیق آن ها در کشت جلوگیری می کند. استافیلوکوکوس اپیدرمیس، استافیلوکوکوس اورئوس و سودوموناس آئروژینوزا تقریباً 75 درصد از عفونت های مفصل را تشکیل می دهند. استافیلوکوکوس اورئوس و استافیلوکوک اپیدرمیس رایج ترین باکتری های عفونت زا هستند.

اگرچه پیشگیری موثرترین راهبرد است، اما دستیابی به تشخیص واضح و به موقع PJI برای موفقیت و هدایت درمان قطعی حیاتی است. علیرغم پیشرفت چشمگیر در سال های اخیر، تشخیص عفونت مفصل بعد از پروتز (PJI) همچنان یک چالش است. به طور معمول ترکیبی از آزمایشات سرولوژیکی، سینوویال، میکروبیولوژیکی، بافت شناسی و رادیولوژیکی برای تشخیص عفونت انجام می شود. روش‌های مولکولی در سال‌های اخیر به عنوان روشی دقیق برای بررسی عفونت معرفی شده اند.

آزمایشات میکروبیولوژیکی در حال حاضر ابزار مهمی برای جهت دهی به درمان PJI است. تشخیص عامل عفونت بر اساس میکروبیولوژی، منجر به درمان آنتی بیوتیکی اختصاصی می شود که مهم ترین روش تشخیصی برای PJI در روزهای اولیه آرتروپلاستی است.

استفاده از تکنیک‌های مولکولی، شاید مهم‌ترین پیشرفت دهه‌های اخیر در تشخیص میکروبیولوژیکی است و به سرعت برای تشخیص PJI در حال گسترش است. در حالت ایده آل، همه عفونت ها را می توان با بالاترین حساسیت و ویژگی با استفاده از این تکنیک ها شناسایی کرد. تکنیک‌های فعلی مبتنی بر واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) آثاری از ژن میکروارگانیسم‌ها را شناسایی می‌کنند. هنگامی که برای انجام تست از مایع مفصل استفاده شود، این تکنیک اثربخشی قابل توجه و حساسیت بالایی در تشخیص میکروارگانیسم های عفونی از بافت اطراف پروتز را نشان می دهد. نتایج تکرارپذیری نشان داده است که در آزمایشگاه‌های مجرب و آموزش دیده، این روش می‌تواند بسیار مفید باشد. علاوه بر این، از آنجا که این روش می تواند تقریباً تمام باکتری های موجود را شناسایی کند، پتانسیل بسیار بالایی برای تشخیص دارد. با این حال، برای انجام دقیق این تکنیک، یک آزمایشگاه مولکولی با کیفیت بالا با کارشناسان با تجربه مورد نیاز است. به هر حال ترکیبی از تکنیک‌های جدید و کلاسیک می تواند تشخیص PJI را بهبود ‌بخشند.

شک بالینی پزشک به عفونت، منجر به جمع آوری نمونه مایع مفصل می شود. بیوپسی سینوویال از راه پوست جایگزین خوبی برای نمونه های مایع سینوویال است. نمونه‌برداری‌ از بافت اطراف پروتز، قبل از جراحی ، سبب افزایش حساسیت تشخیص است. مایع سینوویال برای کشت باید در یک لوله استریل (به طور ایده آل یک لوله قرمز بدون مواد افزودنی و یک لوله با یک ضد انعقاد مانند اسید اتیلن دی آمین تتراستیک برای محافظت در برابر لخته شدن) یا در بطری های کشت خون فرستاده شود. در صورت استفاده از بطری های کشت خون، مایع سینوویال نیز باید برای رنگ آمیزی گرم در یک ظرف استریل ارسال شود. استفاده از بطری های کشت خون ممکن است احتمال آلودگی نمونه با عوامل غیر بیماری زا پوست را افزایش دهد. در چنین مواردی، نتایج کشت باید در زمینه نتیجه رنگ آمیزی گرم تفسیر شود.

هدف از تشخیص، درمان عفونت، جلوگیری از عود مجدد عفونت ، رفع درد مفصل و بهبود عملکرد آن است و این نتیجه توسط همکاری یک تیم چند رشته ای، از جمله جراح ارتوپد، میکروبیولوژیست بالینی و متخصص بیماری های عفونی قابل دستیابی است. عفونت مفصل مصنوعی (PJI) یکی از عوارض جدی کاشت مفصل مصنوعی است که با تشخیص دقیق و به موقع می توان جلوی پیشرفت عفونت را گرفت.

ترجمه : یاسمن حسنی

مرداد 1401